病人住院不用先交押金，出院只交纳自付部分。最近，山东兖州市中医院的“先看病，后交钱”改革引发社会关注。截至目前,兖州市中医院已有7000名住院患者享受“先看病、后交钱”政策,占全部住院病人的近90%,没有发生一起逃费病例,也没有1人签署分期还款协议。(8月22日《新华每日电讯》)
网上舆情要览：要真正实现“先看病、后交钱”模式的推广，必须要有社会道德和政策制度托底作为保障。一方面，患者和医生的道德水平都应有较大提高，同时需要构建起全民的个人信用体系，加大个体的失信成本，倒逼患者个体诚守信用;另一方面，需要有政府兜底的责任为依托，对于那些确实没有偿还能力者，政府应当承担起救济责任，使医院免遭损失。
新闻背景：
病人住院不用先交押金，出院只交纳自付部分。最近，山东兖州市中医院的“先看病，后交钱”改革引发社会关注。截至目前,兖州市中医院已有7000名住院患者享受“先看病、后交钱”政策,占全部住院病人的近90%,没有发生一起逃费病例,也没有1人签署分期还款协议。(8月22日《新华每日电讯》)
网言网语：
网友：救死扶伤，实行人道主义，这是医德的进步!但要加强管理!
网友：关键是患者能得到方便、快捷的治疗，这体现了以人为本的理念，我支持!!!
网友：这家医院如果真这样做必然会有大量拖欠，除非国家有大量投入。
网友：这才是真正为人民服务的典范，国家应该大力推广!
网友：其实把住院和看病的价格降低更实惠于群众。
媒体论道：
赞：“先治病后交钱”模式有“三利”
作为“三有利”的模式——“有利于医患关系、有利于患者利益、有利于医院发展”——兖州市卫生主管系统似乎没有什么理由不推行。
称赞者看到的，是这一模式在缓解患者经济压力、强化医院“救死扶伤”天职的进步价值。这自然是“先治病后交钱”的人性化、温情化的一面，有利于化解“看病贵、看病难”的长期矛盾，回应了人们对医院公益属性的呼唤。但如果仔细研究兖州“先治病后交钱”模式的生存基础，未必会对这一模式的价值持全面乐观的态度。
类似于银行贷款需要抵押一样，兖州中医院的这一模式，最大的“抵押品”就是患者的医保本。当初力推这一改革的兖州市中医院院长孔庆民的底气主要在于：兖州市“新农合”、城镇职工和居民“医保”覆盖率都在99%以上，假设所有患者都逃费，医院通过“医保”结算的费用，也能保证医药成本。再者，医患双方签有协议，加上医保本，医院不必过于担心。也就是患者入院时所抵押的医保本，一则保证了医院从医保部门结算的费用，一则制约着患者必须尽快补交费用。这两项，已经极大降低了医院的费用风险。院方在这一模式下的医疗过程中，最大的作用是让那些一时资金困难的患者第一时间就医。当然，救助这些患者的前提是：医保。
医院的最大风险，在于医保部分报销滞后所发生的巨额垫资。但与此相比，预期的收益也是巨大的：今年上半年，兖州市中医院的门诊人次、住院人数同比均翻了一番还多，业务收入增幅达120%。而在此之前，兖州市中医院还是一个正经历着财务危机、市场日益萎缩的地方医院。但只要协调好与当地医保部门的政策衔接，这一模式足可保证这家医院的经济收益。
也就是说，并非所有病人都可以“先治病，后交钱”——那些没有医保的患者是被排除在外的。兖州市的“先治病后交钱”政策，解决的只是有医保本的患者，因为这些患者背后有医保兜底，医院最多是先行垫资，日后再找医保部门结算而已，而患者自付的那部分，由于医保本抵押在医院，“跑得了和尚跑不了庙”，医院根本无需担心患者不来结算。
而恰恰是那些没有医保的患者，才是“看病贵看病难”痼疾的最坚硬核心。
我们设想一下，武汉打工仔因为没有足够医资先被缝合后又拆线的事件，如果移植到兖州中医院又将如何?兖州市卫生主管部门亦表示：因交通事故受伤致病责任尚未明确者、因打架斗殴受伤致病者、未参加医保者，仍不能享受这一政策。所以，“先治病后交钱”模式，是顺利涉过了医保群体的浅滩，而绕行了低收入自费群体的深水，并未完全解决看病难看病贵的长期难题。这种绕道而行的不得已，也正是对更高层面的政策与法律救济的呼唤。(燕赵都市网 田勇)
叹：“市场倒逼”令按揭看病不再遥远
在这里，最大的看点是什么?我认为是“确实困难、一时难以交医疗费用的居民，可以和医院签订还款协议，一至两年内还清即可。”很明显，这是一种典型的按揭看病模式，意味着你可以选择看病分期付款的支付方式。它的破冰意义在于，推出这种服务模式的是一家公立医院。而一直以来，愿意尝试这件事情的主要是民营医院，并且，营销意义往往远大于现实意义，这是“按揭看病”一直在民间遇冷的原因所在。
“先看病后付费”不但可以复制，而且应该复制，它的确是一种极为适合中国当前国情需要的新型医疗制度。它不但减轻了患者负担，降低了看病门槛;而且，在对医院的服务质量和医疗水平不满意时，患者还可以将剩余的医疗费用作为“王牌”，约束和监督院方。
为什么一直以来，公立医院不愿意推行这样的付费方式?一是公立医院不愿意承受这种新方式产生的风险，比如坏账。二是公立医院从不缺病源，因此天然缺乏改革的动力与压力。
而兖州这家公立医院为何走这敏感一步?答案很清楚，“市场倒逼”在令医院不得不选择改革。这家医院业务量不大，收入有限，需要通过改革求发展。
这样的新景象启示我们，只要是在市场竞争充分的地方，无论是公立医院还是私立医院，在同等的动力与压力下，都不缺改善医疗服务的决心与愿望。当然，要形成“市场倒逼”，关键还取决于政府职能部门是否给其注入改革因子，增加市场竞争的要素，而不是为之一包揽到底。(武汉晚报 吴帅)
忧：巧妇难为无米之炊
病人住院不用先交押金，出院只缴纳自付部分。最近，山东兖州市中医院的“先看病，后交钱”改革引发社会关注。此举是短期作秀还是长远之策?医院遇到病人“逃费”怎么办? “后交钱”模式能异地复制吗?
是“先看病后缴费”还是“先缴费后看病”?绝大多数医院选择了后者——毕竟，医院也曾如高等教育那样，在“市场化”的浑水里趟过，要医院去开福利院，显然并不现实。兖州市中医院选择了前者，于是，公众的问题一堆堆来了：病人逃跑咋办?这种模式可复制吗?……问到最后，不过佐证了我们内心最真实的一个答案：先看病后缴费，有点不靠谱。为什么不靠谱?因为医院开门迎客，要成本、要付出——就算是爱发钞票的陈光标，还得靠经营企业兜底撑着呢，医院又没有多种经营，没法子去薅别处的羊毛，你看完病拍拍屁股走人，最坏的结果就是医院亏本打烊、断了别的病人生路。
以上两种讨论，默认的前提都是：谁生病谁付钱。因此看病和埋单，无非就是医院和病人之间的博弈。霸王餐也好、鸿门宴也罢，还是A角和B角之间的斗智斗勇。但其实“先看病后缴费”这种“奇迹”在公共事件中并不鲜见：比如某些突发事故、比如环境生态污染，一些地方政府此时就会显得特别慷慨，有伤没伤的、有病没病的，都可以“免费”救治。这个时候，我们都觉得很“正常”，因公权对公民健康有责。
那么，在没有突发伤害或恶意侵权的情况下，政府应不应该对公民健康负责呢?2008年WTO官方网站上显示，高收入国家中，日本在卫生方面的投入占 GDP的 8.1%，德国是10.4%，美国为16.1%;在发展中国家中，俄罗斯的比例是5.2%，埃及是6.4%，而中国是4.3%。有鉴于此，譬如钟南山等人，多次建议“国家医疗卫生方面的投入应占到GDP的5%，并早日制定《公共卫生法》”。遗憾的是，新医改方案辗转多年，医疗投入问题在当前的语境下，仍是一个没有具体数字目标的梦想。
也正因如此，看病问题就成了买家和卖家之间的问题——CPI高了，药价也让人揪心;而限价药的命运，基本是限一个死一个、限一批死一批。医院总有办法保证利润率，病人总没办法减少“被高消费”。在这样的背景下，先看病还是先缴费，不过是个“朝三暮四”的戏法——固然部分程度上缓解了急症患者“死在钱上”的概率，但对于纾解普遍性的“看病贵”难题而言，仍然缺少有效增益。
山东兖州市中医院的实践的确有些“冒险”，但这样的风险，也只是经济社会的“道德风险”，而医改的本意，在于归位政府对公民的健康责任，从这个意义上说，钱先给还是后给，其实还是一个问题。 “看病与缴费”不是田忌赛马，无法换个顺序就能扭转格局，这样的改革，不过是以“道德风险”为卖点的医疗促销——赖账的多了，医院迟早难以为继;而如果个个担负得起，晚给早给之间，患者就真能得到明显的“比较收益”吗?
我们无法冀望一个基层医疗单位轻易破解医改症结，更无法从一个市场化的营销模式中寻找到解决 “看病贵”问题的良策妙计，任何稀释政府责任或规避财政义务的医改，终究是镜花水月。治病救人重要，在国民医疗负担压力沉重的今日，褒赏任何改革方案之前，一定要记得那句老话：巧妇难为无米之炊。(新闻晨报 邓海建）
建：“先看病后交钱”须有“两手”托底
先看病，后交钱，不仅是一种结算方式的变化，也是医院管理者理念的改变。这种模式如同购买服务一样，消费者总是先消费后买单，并由此来检验服务者的态度和水平。但看病毕竟不同于一般消费，在医疗资源紧张的情况下，患者其实没有多少话语权，由此引发的医患地位的不对等，必然导致结算方式的差异。
其实，“先看病、后交钱”的模式过去之所以鲜有实践，一是社会道德滑坡，个别患者“恶意逃费”让医疗机构会产生“杯弓蛇影”的心态;二是国家救济和补助措施不够完善，对贫困群体的医疗救助还无力全部承担责任。假若只有医疗义务承接而无政府责任兜底，就无法解决医院的费用风险，也就无法激发其积极性。
如果没有社会道德和政府责任托底，受传统观念以及资金压力的影响，“先看病，后交钱”改革就可能限入困局。事实上，从“神木医改”可以看出，如果地方财力雄厚，不但能解决低收入群体看病难和看病贵的问题，还可以让全民享受“免费医疗”。从现实情况来看，有了医保报销的兜底，随着报销比例的增加，一般的门诊或手术中个人的支付额度已经大大减少，患者基本能够承受，故赖账的可能性也相应降低。
然而，如果没有解决大病患者、贫困人口以及未参保患者看病难的问题，“先看病，后交钱”仍然只能局限为一种营销模式。从笔者多年的从医经验来看，兖州市中医院此模式面对的群体仍然单一，接受的病种也极为有限，“先看病，后交钱”仍有很高的门槛。可以肯定的是，在时下医患关系紧张没有缓解的情况下，“先看病，后交钱”带有很强的选择性和片面性。譬如之前媒体报道的武汉市商业职工医院，26年没要国家一分钱，却让普通老百姓看得起病，看得好病，实行的“分娩封顶价”和“议价手术”，走的是“薄利多销”的路子，本质上也仅是技术层面的改变。仅作现有看病模式的复制，“先交钱”和“后交钱”并没有本质上的不同。
因此，要真正实现“先看病、后交钱”模式的推广，必须要有社会道德和政策制度托底作为保障。一方面，患者和医生的道德水平都应有较大提高，同时需要构建起全民的个人信用体系，加大个体的失信成本，倒逼患者个体诚守信用;另一方面，需要有政府兜底的责任为依托，对于那些确实没有偿还能力者，政府应当承担起救济责任，使医院免遭损失。社会诚信体系的完备，国家救济制度的完善，也是国外经验给我们有益的启示。(新华网 唐伟)
全球公众传媒摘编：GAN JADE |
